• 401 E 6th Ave, Corsicana, TX 75110
  • (903) 872-2401
  • support@csicorsicana.org
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Formularia de Queja

Formulario De Quejas Title VI

Community Transit Services centra sus esfuerzos en garantizar que nadie sea excluido de la participación en sus servicios ni que se nieguen los beneficios de estos, con base en raza, color u origen nacional, en conformidad con las disposiones del Title VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 y enmiendas. Las quejas bajo el Title VI deben presentarse en el transcurso de 180 días a partir de qué ocurre la discriminación supuesta.

La información siguiente es necesaria para ayudarnos en el procesamiento de su queja. Si requiere ayuda para llenar este formulario, le agradeceremos que se dirija al Title VI Coordinator, al teléfono (903) 872-0561. SI NECESITA INFORMACION EN OTRO IDIOMA LLAME (903)872-2405 o 1(800)834-1924. If information is needed in another language, then contact (903)872-2405 or 1(800)834-1924.

El formulario completo debe devolverse al Title VI Coordinator, Community Transit Services P.O. Box 612, Corsicana, Texas 75151-0612. También puede enviar por fax un formulario de queja a (903) 872-0561 o exploración y correo electrónico a ctsdirector@csicorsicana.org.

  1. Su nombre: _____________________________________________________

 

 

  1. Dirección: ____________________________________________________________

 

 

  1. Ciudad: ___________________ Estado: _________ Código Postal: ______________

 

 

  1. Teléfono (Casa): ________________________ (Segundo): __________________________

 

 

  1. Persona discriminada (si alguien que no sea el demandante):

El Nombre: _____________________________  Dirección: ________________________________

 

Ciudad: ______________________ Estado: ________ Código Postal: _____________

 

  1. ¿Cuál de los siguientes mejor describe la razón por la supuesta discriminación
    Marque Uno:
  2. Raza/Color: Sí ___ No___ Fecha del incidente: ___________________
  3. Nacionalidad: Sí ____ No ____ Hora del incidente: ____________________

 

  1. ¿En qué fecha se hizo la supuesta discriminación ocurren? ________________________

 

  1. Por favor, describa el supuesto incidente de discriminación. Proporcione los nombres y títulos de todos los empleados de Community Transit Service involucrados, si cuenta con la información. Explique lo sucedido; quien considera que fue responsable; y otra información específica pertinente. (Por favor, use el reverso de este formulario si requiere espacio adicional.) ____________________________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________________

 

 

  1. Ha presentado alguna queja ante otra agencia federal, estatal o local con respecto a este incidente?

(Marque Uno)    SI___ No___

 

  1. Si la respuesta es afirmativa, por favor, a continuación enumere la agencia o agencias y la información de contacto:

Agencia: _____________________________________     Número de contacto: _____________

 

Dirección: _____________________ Ciudad: _______________ Estado: ___ Código Postal:__________

  1. Confirmo que he leído el cargo que se indica arriba y que es verdadero hasta donde tengo conocimiento.

Firma del declarante: _____________________________ Fecha: _________________

 

 

______________________________________________________________________

ie o escriba en letra de imprenta el nombre del declarante

 

                                                           

                                                                                     Fecha de recepcion: __________________

                                                                                  

                                                                                     Recibido por:   ______________________